市委改革办

5月份以来，根据工作安排，常德市委改革办就县域医共体运行情况开展了专题调研。调研组先后深入部分区县实地调研，听取市县卫健、医保等相关部门负责人情况介绍，还赴山西运城市、安徽铜陵市学习考察，现将情况报告如下：

一、建设紧密型医共体是促进综合医改再上新台阶的必由之路

所谓紧密型医共体就是把一个辖区内的医院与医疗卫生服务机构进行资源整合和优化配置，由各自为政、相互竞争向一体化管理服务模式转变。建设紧密型医共体，我们要顺势而为，大胆作为，积极推进。

1.上级有要求。国办印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》，明确提出今后不再新增现有公立医院床位，合理把控其规模，加强内涵建设。2018年9月，国务院医改领导小组副组长、国家卫健委主任马晓伟强调：“医联体要规范发展，必须走医共体县乡一体、乡村一体化的道路，走紧密型医共体的道路。”2019年，国家卫健委发布《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》，试点县共775个，占到全国县域总数的53.4%。湖南省19个区县（市）入围，我市有临澧县、澧县、津市市。这已吹响国家强基层、建紧密医供体的号角。

2.发展有需要。建设紧密型医共体，能有效整合资源，重构服务网络，有效破解县域综合医改难题。山西运城市、安徽铜陵市综合医改成功，主要得益于建设紧密型医共体，其特点是“四共”：共“管”。医共体成员单位联合组建医共体管理委员会，共享先进管理经验，提升管理水平。制定共同章程和制度，界定各组成单位责权利，在诊疗服务、技术规范、事业发展等方面形成区域医疗合力。共“人”。实行人员自主招录和备案制管理，人才上下贯通。结合医共体区域特性，制定合理用人机制，建立能进能出、能上能下的用人机制，打通人员流通难题。共“财”。建立财务管理中心，统一负责医共体内财政预算、财务管理、审计监督。统一核算、统一分配，有效调剂区域内资金的使用，把资金用在“刀刃上”。共“信”。实现信息互联互通，保障各项诊疗信息互认，推进“互联网+医疗”服务模式，建立区域心电、影像、检验等中心，实现区域诊疗信息闭环效应。

3.群众有期盼。现在，我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。建设紧密型医共体，能让患者就近就廉享受高质量诊疗服务，有效解决群众看病难看病贵问题。运城市盐湖区人民医院通过实施县乡一体化医疗改革，2019年县外就诊人次占比降低8个百分点，群众住院实际补偿比提高6个百分点；门急诊费用、自费比例、间接成本实现“三下降”，群众就医实现了少花钱、少跑路、看好病，满意度明显上升。铜陵市市立医院牵头组建“1+2+26”医共体，通过在专家库“点单”，预约副主任以上医师来社区坐诊；设立医共体中心药房，药品由中心药房统一集中采购；通过帮扶坐诊、手术示教等，有效提升卫生院服务能力。两市还探索“医疗和公共卫生融合”，组织公共卫生人员下沉，开展慢病精细化管理和疾病预防，让群众少生病和晚生病。

二、常德市县域医共体现状分析

近年来，特别是去年以来，市委政府坚持高位推进，加强工作调度，全市县域医共体建设取得了阶段性成果，截止目前，全市共13家县域医共体正式挂牌，其中，鼎城区、汉寿县各1家，桃源县、临澧县、石门县、澧县、津市市各2家，安乡县有县人民医院医疗集团挂牌。

1.改革框架逐步搭建。制定下发《关于全面推行县域医共体建设的指导意见》，明确县域医共体试点工作的总体思路、工作目标和工作内容。落实县医改领导小组、县域医共体管理委员会的管理职责，县卫健部门负责监督管理医共体建设和运行。医共体内部由牵头单位与各成员单位签订合作协议，成立医共体管理委员会，制定章程和相关制度。

2.改革措施逐步推出。一是加强考核。实行季度考核与通报，对年底考核排名成效突出的，予以表彰奖励；对年终考核排名靠后的，在年度绩效考核中予以扣分。二是加强协作。不断加大投入，临澧县对基层医疗机构的财政投入按每年以8%的幅度增加，石门县对乡镇卫生院的补助经费全口径预算，两年内全部到位。下发《常德市县域医共体医疗保险费支付管理办法（试行）》，实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”。三是加强帮扶。部门牵头医院与乡镇卫生院签订协议，免费接收乡村医生进修，组织乡镇卫生院开展常见病诊断培训，实战指导基层医生病例分析。

3.改革成效逐步显现。一是分级诊疗在推进。2019年，县域内住院 103.65万人次，同比增长5.8 %，县级医院下转住院患者1010 人次，同比增长88.4 %。基层医疗卫生机构诊疗量 1435.98人次；上转患者7712 例次，同比增长22 %。二是病种管理在实施。按病种、按人头、按床日等复合支付方式有序推进，有223种病纳入单病种付费目录，职工医保在二级、三级医疗机构住院报销实际补偿比例分别达80%、70%，居民医保在二级、三级医疗机构住院报销实际补偿比例达70%、60%。三是监测指标在好转。像临澧县2019年县域医疗单位药占比为27.6%，百元医疗收入消耗的卫生材料20.5元，医疗服务收入与业务收入占比31.1%，人员支出占业务支出比例为39.2%，基层卫生机构门急诊人次占比47.9%，医改指标基本达标。医共体正向推动作用效果明显。

尽管我市县域医共体建设取得一定成效，但存在的问题还比较突出，医共体建设还只有“物理变化”，没有发生“化学反应”。分析原因，主要是三个方面：

1.动力不足。一是部分地方动力不足。面对人事编制、资产债务等矛盾问题，个别地方能拖则拖、能推则推、能躲则躲。二是医共体成员单位动力不足。县乡卫生院债务压头，某县人民医院每年仅付息达2千万，而该院2019年业务收入2.8亿元；“人才荒”依然存在，高素质专业技术人才缺乏，帮护基层有心无力。三是职能部门动力不足。时至今日，县级医院人才自主招聘政策没有完全到位。

2.机制不顺。医共体成员单位不同程度“貌合神离”。一是保障供养模式不同。县乡医院（卫生院）实际执行都是差额拨款，一类保障还未落实到位；村卫生室基本自收自支，自负盈亏。二是人员来源渠道不同。县乡医务人员基本实行人事招聘，而村医相当部分是退休后返聘。三是管理考核重点不同。牵头医院关注的是业务效益，乡村卫生院（室）看重的是公共卫生服务。

3.配套不全。最突出的是三个问题：一是投入问题。财政对医疗卫生事业投入有限，某县对医疗机构在编在职人员人均每年仅4500元。二是政策问题。“三医”联动不力，像医保一二三级医院住院报销比例差距拉开不明显；医保基金“总额预付、结余留用、合理超支分担”支付机制还仅停留在方案上等。三是平台问题。信息不能互通共享，检查结果不能网上互认，分级诊疗信息系统与转诊平台尚在建设之中，医共体心电中心、影像中心等尚未起步。

三、打造医改升级版，建设紧密医共体的几点建议

各区县（市）党委政府主要负责人要由宏观领导向医改“施工队长”转变，围绕 “六个一”的目标，按照“集团化、数字化、精细化、职业化、便民化”的要求，真正把县域医共体建设成为责任共同体、利益共同体、服务共同体、发展共同体、管理共同体。

1.夯实改革基础，成为“一家人”。落实好政府办医责任，理顺职责关系，确保公立医院公建公办公管。加大政府投入。建立健全并有效落实政府对公立医院及乡镇卫生院“一类保障”的投入政策，逐年加大对基本建设和设备购置等方面投入。打破“以编定补”财政补助方式，改为“以事定费、购买服务、专项补助”投入机制。加强公立医院财务预算、成本控制等基础管理，强化公立医院债务源头控制。当前，要采取债务置换方式，对医院基建债务实行挂账贴息。实施“三医”联动。从医药改革入手，逐步跟进医疗、医保改革。在取消药品加成的基础上，逐步降低大型医用设备检查治疗和检验价格，调整医疗服务价格，加快调整频率，理顺医疗服务比价关系，提高医院可支配收入。改革医保支付方式，结合按病种付费、按人头付费等多种支付方式的改革，将医保总额打包预付给医共体牵头医院，由其统筹分配和使用，超支自担，结余部分则按绩效考评结果进行奖励分配，促使医共体成员降低成本，并重视疾病预防工作。做实医疗集团。由各地医管委牵头，对固定资产、设施设备等进行清产核资。在此基础上，组织卫健、财政、编办、审计等部门组成移交工作组，对集团所辖牵头医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心的编制、资源资产、信息数据、档案资料等清点造册，彻底移交医疗集团，在保留各机构法人资格的基础上，将法人代表统一变更为医疗集团院长。为强化具体责任人的责任，山西运城市、安徽铜陵市在医疗机构执业许可证上除批注法人代表之外，还增加“主要负责人”一栏，可学习借鉴。

2.完善运行机制，拧成“一股绳”。严格落实“管办分离”，对医共体充分授权。推动公立医院去行政化。可考虑取消医疗集团的行政级别和领导职数，实行集团党委领导下的院长负责制。完善医疗集团内公立医院院长选拔任用、绩效考核、问责追责机制，按照“两个允许”的政策，即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。建立法人治理结构。集团院长由区县（市）委提名，医管委聘任，赋予院长人事管理、内部机构设置、收入分配、运营管理自主权。集团管理层由院长提名，聘任、解聘由集团党委研究决定，不再由组织部门任免。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责人由院长提名，集团党委研究决定，不再由卫健部门任免。起步阶段，可参照山西运城市、安徽铜陵市的做法，由卫健部门负责人兼任医疗集团负责人。实施集团统一管理。医疗集团对药品、器械、设备统一采购、统一配送，基本建设、房屋修缮统一规划、统一安排。打破人事编制限制，实行全员聘任，根据岗位需求，统筹人才选拔和人员使用，实行统一调配、合理流动。对所属机构财务人员、药剂人员统一派驻、统一管理。

3.明确功能定位，下活“一盘棋”。推动由各自为战转变到协作共享，逐步实现县强乡活村稳。明晰职能职责。牵头的人民医院和中医院围绕二级甲等医院的技术项目，突出重危重症救治，做强做精重点专科，部分学科确保达到三级医院水平。乡镇卫生院注重提升基本医疗水平，抓好常见病、慢性病、多发病的医疗诊治，满足群众就近就医需要。社区卫生服务中心注重发展针灸、康复、中医等特色医疗。村卫生室主要承担基本公卫服务和家庭医生签约服务，协助做好分级诊疗导医等职责。严格转诊机制。建立强制村社区首诊、分层就诊、双向转诊制度，引导患者根据病情，理性选择相应层级的医疗机构。推行基层首诊制度，细化医疗机构收治病种、手术范围、转诊标准和流程等，明确转诊路径，防止随意转诊或超能力范围收治患者，杜绝转诊中回扣等不正常竞争行为。筑牢村级网底。将村卫生室纳入改革范畴，不改变村医身份属性，医疗集团与村医签订聘任合同，乡镇卫生院负责具体管理，指导工作完成情况，为村医发放绩效工资。用好村级运行经费，加大补偿力度，为村医缴纳养老、医疗、意外伤害等保险。

4.激发内生动力，用好“一把尺”。强化内涵建设、提升服务水平。向技术人才要活力。对取得执业医师资格及以上人员在报考年龄上给予适当放宽或免考，由医院自主招聘；对硕士研究生学历、副高级及以上执业医师、一些特需岗位、重点学科的紧缺人才直接招录进院。转变编制管理方式，实行人员总量管理，建立以岗位管理为核心的全员聘用制度，实现“以事定岗、按岗聘用”。实施名医带动战略，以年薪制、协议工资引进三级及以上医院高素质专业技术人才，鼓励牵头医院与三级及以上医院科室开展合作，推动优质资源下沉，提升诊疗水平。向绩效管理要活力。全面实行质量控制管理，建立健全质量绩效考核体系，落实医共体内薪酬分配机制，探索实行全员目标年薪制、年薪计算工分制。各医疗机构绩效工资总额与年度目标完成情况挂钩，管理层年薪与本单位目标完成情况挂钩，连续两年考核不合格予以解聘。医生下沉以劳计酬，职称晋升予以倾斜。基层医务人员根据业务量增发县级医院同等绩效。

5.加强互通共享，构建“一张网”。把“智慧医疗”作为平台和抓手，不断加大投入，为精准医疗、精准决策提供科学依据。从长远看，要着眼打造5G时代的智慧医疗，构建医疗物联网，逐步实现急救调度、医务人员管理、设备状态管理、患者体征实时监测等服务，远程会诊与远程示教，要让“三级” 医院的医疗服务“直接入村”，提升医院管理效率和患者就医体验。在当前，要依托“互联网+”，建设统一的医共体信息化数据中心，搭建医疗、公卫、健康、医保、内部管理等平台，统一接口、统一标准、统一规范、统一运行。通过数据传输，实现基层收治、远程会诊、心电影像、检验基层检查、医院诊断。通过数据汇总，对签约服务、公卫管理、人口健康、医疗保险等信息实时监测、分类统计。通过数据分析，对各医疗机构服务能力、医疗质量、药品耗材、财务数据等信息，综合研判、考核评价。

6.加强改革宣传，凝聚“一条心”。营造改革攻坚的强大气场，形成上下一条心、合力抓改革的生动局面。凝聚医务人员共识。现在，牵头医院担心投入收入被成员单位扯稀，成员单位担心人才病源被牵头医院虹吸，均存在一定思想顾虑。要把相关政策措施宣讲到位，及时搞好答疑解惑，切实保障好医务人员的合法权益，发挥好医改主力军的作用，让其主动参与改革、支持改革、拥护改革。引导群众有序就医。着眼解决群众相关政策信息不对称的问题，进一步加大社会宣传力度，组织医保等相关部门，联合新媒体，讲清楚分级诊疗、医保报销等政策，帮助群众更好树立卫生防病、正确就医意识，引导群众明白到医共体就医能“少花钱、看好病”，进一步提高知晓率和满意度。