洪 振 海
大家知道，我们现在正处在一个社会转型时期。实现社会转型的途径有两种：一种是社会革命，一种是社会改革。20世纪中叶以前，差不多三个世纪，世界各个国家的社会转型，主要是通过革命完成的。比如英国革命、法国革命、俄国的十月革命，我们中国的辛亥革命以及1949年以前我们共产党领导的新民主主义革命等等。当然，这个时期也有不主张革命的，20世纪，在马克思的旗帜下，有两个分支，共产党主张革命，主张武装斗争夺取政权，社会民主党主张靠议会民主取得政权，我们过来说他们是修正主义。但是20世纪的的实践，主张采取不革命的缓和的社会变革方式的国家比主张革命的激进社会变革方式的国家要建设得好一些，这里面固然有国情原因，也不能不讲有政策选择的原因，所以，20世纪中叶以后，随着经济的全球化，社会意识形态的淡化，革命不再被视为最好的方式，社会转型更多地以改革的方式推进。比如苏联、东欧、中国，还有越南等等。我们这里40岁以上的人应该有这个体会，就是过去，说你是革命的，就是正确的，现在说你是改革的，才是正确的，这就是时代特色。
就我国的情况看，1949年以后，我们以当时的苏联为样板，建立起了一种新的社会制度和社会管理模式。这个模式的主要特点是“三高”，高度计划的经济体制；高度集权的政治体制；以及高度平均主义的社会分配体制。到“文化大革命”，这“三高”达到了顶点。改革就是在这样一个大的背景下展开的。我们讲“社会转型”，主要也是针对这样一种高度计划式的、人治的、平均主义的传统社会主义体制的转型。
那么这个转型期有多长呢？按照邓小平同志的设想，大概一百年。小平同志讲，“基本路线要管一百年”。为什么讲一百年，不讲五十年，也不讲两百年，一千年，更不象过去讲“基本路线万岁”？小平同志在1987年会见香港特别行政区基本法起草委员会时还讲过：“大陆在下个世纪，经过半个世纪以后可以实行普选”。为什么不讲中国不能搞普选，也不讲现在就能搞普选？所以，按小平同志设想，我们这个社会转型，要到20世纪中叶完成。从49年算起，刚好一百年，从改革开放算起，接近一百年，百年转型，建成一个中国特色社会主义的现代民主法治社会。这个过程中贯彻的一条主线，就是体制变革。尊重国情，学习别人，不断地改，不断地变，最后形成一个成熟的社会体制。
中国最近30年的改革，有一个起点，就是说有一个标志性的事件。当然在这之前，也是有改革的，体制不是一成不变的。按照吴敬链的看法，建国以后中国改革战略演变经历了三个阶段：一是行政性分权阶段，1958-1978年；二是增量改革阶段，1979-1993年；三是整体推进阶段，1994年至今。后两个阶段，就是我们现在讲的改革开放时期。开创这个时期的标志性事件是1978年12月召开的中共十一届三中全会，以及这之前的中央工作会议。实际上三中全会是走一个程序，开了5天，通过了一个《公报》。真正定方向、定调子是之前的中央工作会议，开了36天。中央工作会议最初预定讨论经济问题、农业问题，但开的过程中议题变了，变成讨论政治问题、历史遗留问题、国家的战略走向问题。这次会上小平同志有一个著名讲话，这个讲话是中央工作会议闭幕词，实际上也是接着召开的三中全会主题报告。这就是 “解放思想，实事求是，团结一致向前看”。这个讲话拉开了改革的序幕。
总体来看，过去30年的改革可以分为三个方面，一是经济体制改革，二是政治体制改革，三是社会管理体制方面的改革。比较而言，政治体制改革倡导最早，但进展较慢，经济体制改革力度最大，成效也最显著，社会管理体制改革反复较大，现在正处在攻坚阶段。
一、经济体制改革
1976年，“文化大革命”结束了，全国上下感到按老一套办法搞经济建设不行，需要改革。但是怎么改，当时是不太清楚的。有一句话大家很熟悉，叫“摸着石头过河”，这样摸来摸去，经过几个反复，找到了一条出路，
这个出路是有别于其他社会主义国家改革的一个出路。就是放下国有经济这一块不动，从另外的地方找到了两个突破口，一个是农村改革，一个是非公有经济的发展。所以，中国的经济体制改革，实际上是从体制外（计划体制外，国有体制外）的发展开始的，到后来才慢慢进入整体推进阶段。
经济体制改革，如果从经济制度上来分析，包括财产制度改革和资源配置方式改革两大内容。财产制度改革包括改革国有经济（股份化、私有化）和发展非公有经济。资源配置方式改革是指从计划经济的资源配置方式转向市场经济资源配置方式。如果从经济运行过程分析，经济体制改革包括微观经济体制改革和宏观经济体制改革。
第一，农村改革
农村改革大家比较清楚，开始叫联产承包、大包干，后来叫统分结合，双层经营。90年代后期以来又进行了一系列综合配套改革，包括免除农业税等等。这是大家比较清楚的。但它的最实质性的一步，就是变集体经营为家庭经营。时间是1980年到1982年，湖南搞得最迟，是1982年。我们当时在乡镇工作参与了这个改革。有一句顺口溜，“辛辛苦苦三十年，一夜回到解放前。”讲的就是这件事。这个牢骚实际上主要是干部发的，绝大多数农民衷心拥护这种搞法。家庭承包制或者叫家庭经营制的推行，在我们已经施行的各项改革中，做法是最简单的，就是所谓“一风吹”，但是它的意义是非常伟大的，它不光极大地解放了农村生产力，也为其他领域的改革发挥了巨大的基础性作用。
就我看来它的伟大意义至少有以下三个方面：
其一，最直观的效果，就是农产品增产，解决了饿肚子的问题。1984年和1978年比，全国粮食增产34%，棉花增长1.9倍，油料增长1.3倍，猪牛羊肉增长1.6倍。农民人均收入接近翻了一番。
其二，农民财产权的确立。承包经营制产生的生产力方面的效果，只是问题的一个方面。实际上，承包经营制对经济制度乃至政治制度都产生了重大影响。大家知道，财产权是整个市场经济制度的基础。改革以后，我国农民获得了三种形式的财产权：私人财产（住宅，存款，生活资料）；土地使用权；可以自由使用的人力资本。后来出现的打工潮、私人老板、雇工、房地产出租，这都是家庭经营打下的制度基础。
其三，劳动力的解放。家庭承包经营制的推行，首先使农村剩余劳动力从原来人民公社体制下的隐蔽状态中浮现出来，并且合法地拥有了向非农产业流动的自由，一方面为乡镇企业的发展提供了充足的劳动力供给；另一方面，也使农村的各种“能人”得以发挥出自己的创造精神。也就是我们现在讲的“企业家精神”。
这个劳动力的自由，人的自由，它的意义是非常伟大的，印度有一个获得诺贝尔奖的经济学家，他就讲，“扩展人类自由既是发展的首要目的，也是它的主要手段”。
所以，我们讲农村改革是一切改革的基础，家庭经营制的推行又是基础的基础。
第二、增量改革
在农村改革初步成功的基础上，以集体所有制为主的乡镇企业也蓬勃发展起来。从这时起，中国开始采取了一种有别于苏东以改革现有国有企业为主的新战略，这就是不在国有经济中采取重大的改革步骤，而把改革的重点放到非国有部门去，在那里创建市场导向的企业，并依托它们实现增长。这种战略被称为“体制外先行”战略或“增量改革”战略。加之在这以前就开始了的对外开放，在沿海地带出现了相当数量与境外资本合资的混合所有制企业。这些非国有企业逐渐成为中国经济发展的主力。
发展非国有经济的战略主要表现在以下三个方面：
（1）鼓励非国有企业的成长。
是否允许非公有经济的发展，在中国一直是一个在政治上非常敏感的问题。即使在1976年以后的“拨乱反正时期”，“愈大愈公愈好”、“共产党的任务就是要让资本主义绝种”之类的教条仍然禁锢着人们的思想。因此在改革初期，允许非公有制经济发展只能采取迂回曲折的方式。待到以农户家庭经营为基础的“包产到户”合法化以后，这种思想禁锢才被打开了一个缺口。加上政府为消除阻碍非国有经济发展的思想和政策障碍进行的多方面工作，集体所有和个体所有的乡镇企业也雨后春笋般地发展起来。1979—1988年的10年中，在乡镇工商企业中就业的农民达1亿人。先是个体户，不容许雇工，1983年以后，私营企业也开始得到发展。
由于非国有部门的经济活动主要是由市场导向的，随着非国有经济的发展，局部性的市场也逐渐形成，市场力量开始在资源配置中发挥愈来愈大的作用。
(2)对外开放，实现部分地区与国际市场的对接。
在各国以往的经济发展史中，国内市场的发展往往需要很长时期才能形成。本来旧中国的商业文化传统就十分薄弱，中华人民共和国建立后经历了30年的计划经济实践，市场力量几乎被消灭殆尽，国内市场的形成就更加困难。面对这种情况，我们采取了一种巧妙的政策，实行对外开放，即把一部分具有适宜条件的地区与世界市场联系起来，通过对外开放，发挥“后发性优势”，引入竞争力量，加速市场的形成和壮大。
1979年中国政府确定对广东、福建两省实行“特殊政策、灵活措施”，以便发挥它们毗邻香港、澳门的优势。1980年，建立了深圳、珠海、汕头、厦门等四个经济特区。1985年又决定开放沿海14个港口城市。
沿海开放地区对中国的出口增长、引进国外技术和资本作出了巨大的贡献。中国经济对于外贸的的依存度不断提高。与此同时，对外开放也促进了国内经济改革。
(3)建立试验区，实行改革开放的“地区推进”。
在市场取向的改革不能在全国同时铺开、改革又需要有系统性的条件下，选择沿海某些市场一向比较发达、又具有较好的对外开放条件的地区建立改革试验区，在改革和开放这两个方面先行一步，形成一个地区性的“小气候”，使新经济体系能够多少有效地运转，然后通过它们的示范和辐射，带动内地的改革和开放。这就形成了增量改革另一个行之有效的做法——地区推进战略。现在沿海地区，以普通居民比，他们当老板，我们内地人打工，收入差别很大，以公务员比，他们的实际收入大概也是我们的三至五倍，这是地区战略的结果。
10多年的增量改革，给中国经济带来了高速的增长。在1978—1990年的12年中，国内生产总值年均增长达到14.6%。
增量改革战略对于80年代中国改革的快速推进起了良好的作用。苏联和东欧的社会主义国家只关注于国有经济的改革。一方面用“休克疗法”打烂了国有企业体系，另一方面又要靠它支撑整个社会经济生活，特别是他们原来就是高福利的，国有企业又要解体，又要担负国家福利，陷入了一种矛盾冲突，而中国“体制外先行”的改革却有以下明显的好处：(1)趋易避难，较快地发展起一批经济上具有活力的企业和地区，使人民群众和广大干部从切身利益中直接感受到改革的成效；(2)日益活跃起来的非国有经济成了吸收改革中不可避免的经济震荡、保持经济繁荣和政治稳定的支撑力量；(3)通过示范效应和竞争压力，促进原国有部门的改革。总之，非国有经济的蓬勃发展与国有经济本身的发展互相促进，创造了一种只有沿着市场化改革道路前进才有出路才能保持经济繁荣的态势。当然，长期采取增量改革战略，也带来了一些消极后果，比如国有企业经营和财务状况恶化，整个社会收入分配不公长期“双轨制”带来的腐败问题等等。
第三、国企改革
在传统计划经济体制下，国有经济主要表现为国有企业，国有企业是国有经济的最主要载体，因而改革国有经济就必然表现为对国有企业的改革。可以说，国有企业改革一直是国有经济改革的中心环节。国有企业改革在改革开放以来，主要是围绕四个问题展开的。
一是要调整国家与企业的关系
在经济体制改革以前的长时期中，我们把国家与企业的关系看成是上下级的行政隶属关系，把所有国有制企业都作为国家行政机构的附属物，国家完全直接包揽了国有制企业的经营活动。在这种体制下，国有制企业虽然是生产和经营的最基本单位，但却对生产经营没有任何自主权，一切活动都听命于上级行政主管部门。这种关系带来了许多弊病，主要是国家的行政组织取代了经济组织，企业成为国家各级行政机构的附属物，甚至成为基层一级政权。企业不能实行全面的、独立的、严格的经济核算制，没有必要的经济管理权限，也不承担经济责任，干好干坏一个样。同时，由于企业凡事都由上级国家行政组织决定，劳动者无权过问，企业经营的好坏又同他们的利益没有直接关系，因而劳动者也不能起到主人翁的作用，从而使得企业失去了内在动力。
调整国家与企业的关系，主要的办法是，政企分开，改变隶属关系；利益分成，调整利益关系；所有权与经营权分离，调整财产关系。当然，象我们一些地方国有企业实行了“两个置换”，企业私有化了，这个是最彻底的改革，但这不是目前国企改革的主流。
二是要调整企业与企业职工的关系
在传统的计划经济体制下，在企业与企业职工的关系上，我们实行了企业对企业职工全包的制度。即企业职工的医疗卫生、住房、教育、饮食服务等，基本上都由企业无偿包揽。这种企业与企业职工的全包关系，导致了企业办社会的局面。因此，我国的国有制企业，基本上都是一个小社会。这种全包的关系有很多弊端，比如，企业用很多的钱来办社会，浪费大，而且效率低。为什么浪费大，效率低？因为企业办社会是小社会，只此一家，别无分店，大锅饭。
改革就是，把过去企业对企业职工的全包关系，变成为单一的工资关系。也就是说，企业按照要求为企业职工提供社会保障费用，同时给企业职工工资，企业不再为职工提供主要的生活服务。
用单一的工资关系处理企业与企业职工的关系，是适合市场经济要求的。首先，企业不办社会之后，企业职工原有的非商品化的那部分消费活动，就会完全商品化，从而会促进市场经济的全面发展。其次，企业不办社会之后，就会甩掉包袱，提高经济效益，提高市场竞争力。当然，要把企业与企业职工原有的全包关系，改变为单一的工资关系，是一项比较大的工程，涉及到各方面的问题，但是，从市场经济的要求来看，这项改革又是不能不搞的。但是对于有些历史问题，应该尊重历史背景，采取慎重的做法。比如，过去我们长期实行福利工资制度，就是说，工资只是维持基本生活的，住房、教育、医疗、退休养老都是由国家或单位负担的，突然一改革，什么减员增效，自谋职业等等，这是把国家应负担的体制成本转嫁给了善良的职工，是不合理的，该国家负担的要负担，新老要有别。但是重新用单一的工资关系处理企业与职工的全包关系，这个方向是对的。
3、解决企业负担问题
传统计划经济体制给国有企业留下的重要历史“遗产”，就是给企业背上了各种极为沉重的负担。有人员负担、退休金负担、债务负担，还有各种各样的非经济负担。
这几个方面的负担，就改革的实践看，从政府和企业这方面讲，包袱是减轻了，或者说甩掉了，关键是与新体制的衔接问题，历史补偿问题。
4、解决企业内部组织结构问题
所谓企业内部的组织结构，就是指国有制企业内部的三大力量的关系。即：以厂长为代表的经营系统，以党委书记为代表的思想政治工作系统，以及作为企业主人的企业工人的这三种力量之间的关系。组织结构怎么协调才行？如果协调不好，就会出现大家讲的“窝里斗”现象，斗得一塌糊涂，怎么适应市场经济？我们的亏损企业中，有相当数量，就是因为“窝里斗”所造成的。可这个问题到底怎么解决？很难。改革开始时，我们提出“三心论”，厂长是生产经营的中心，党委书记是政治思想工作的核心，工人是企业的重心。中心、核心、重心，大家觉得很好，但是到底是核心大，中心大，还是重心大？争论不清楚。在计划经济体制向市场经济体制转化进程中，这三大力量之间的关系有很长一段时间，一直没有处理好。
对企业内部组织结构的改革，在提出建立市场经济体制之后，我们大致上经历过两个阶段的改革。
1、推动厂长负责制，这是早期的做法；
2、建立现代企业内部组织结构。
这个改革起始于1999年，也就是中共中央十五届四中全会通过《关于国有企业改革和发展的若干重大问题的决定》之后。建立现代企业内部组织结构的改革，就是在厂长负责制的基础上，强调按照现代产权制度建立企业领导体系。
在现代产权体制下，任何企业都必须遵守《公司法》，公司法对于股份制企业及责任有限公司的领导体制都作了明确界定，这就有了法律依据。按照《公司法》，企业中的党组织必须以公司法为企业运行的法律，不能以党代法。例如，就股份制企业来讲，企业的最高决策机构就是董事会。企业党组织的作用并不表现为对企业经营活动的干预。企业职工的利益不表现为资产的权益，其权力只能通过工会的作用而实现，企业的决策权力在于资产的所有者，而不在于企业职工。所以，改革到了现在，公司治理已经取代了原有的厂长负责制，是股东大会、董事会及总经理责任制的现代组织结构，我们的目标是最终要形成现代公司治理结构，使企业内部组织结构适合市场经济的需要。
第四、市场化改革
我国经济体制改革一项极为重要的内容，就是将传统计划经济体制转向现代市场经济体制。因此，市场化改革是我国经济体制改革一条极为重要的主线。这个主线的确立，是在1992年，就是邓小平同志南方谈话以后，十四届三中全会，作出了决议，搞市场经济。在这之后我们还对外宣布中国已经成为市场经济国家，而且还加入了世界贸易组织。我们竟究是不是市场经济国家？国际上大概又承认又不承认。我们自己看，也有这个同感，就是市场体制框架是基本形成了，但市场配置资源的作用还是远远不够的。比如说，大型国企的垄断、资源垄断和市场垄断，比如搞房地产取得土地，搞工程建设取得建设权，有招标，这是市场在配置资源，但那只是形式，本质上还是政府说了算，是政府的行政权力在配置资源。
同时，我们搞什么样的市场经济，我们说是社会主义市场经济。但社会主义市场经济和资本主义市场经济有什么区别？现在也没有人说得很清楚。所以有人讲，我们搞市场经济，凡是可以剥夺老百姓的，就和国际接轨，凡是可以保留自身特权的，就搞中国特色。当然这样说不对，但这个问题不容易扯清楚。市场经济和计划经济比，本身问题不会多，只会少。但是在转轨时期，行政垄断，权力寻租等等，漏洞是比较多的。其中最为突出的，一个是收入分配的严重不公，一个是严重腐败。对于分配不公，不能说现在解决得已经很好，但是解决这个问题的决心，思路和具体办法都能给人以信心，建设和谐社会，关注弱势群体，加强新农村建设，加大社会保障的投入，我们应该有信心。对于反腐败问题，应该说决心很大，办案也不少，从如果不从体制机制上解决问题，恐怕“前腐后继”是不可避免的。就现实状况看，只能这样说。
搞市场经济，就必须遵循市场经济的一些基本原则。社会主义市场经济也是市场经济，有特色是不错，但也不能想怎么干就怎么干。按照经济学家魏杰归类，市场经济应该有下面一些原则。大家可以比照一下，看我们坚持得好不好，好，就说明我们在真正搞市场经济，不好，就说明还要努力。
①资源配置的市场中心化原则。要最大限度地压缩政府对资源的配置，控制政府的直接经济权力。
②互利性的等价交换原则。“一平二调”、行政性划拨这一套不能再搞。
③资源主体的自主性原则。这主要是要求产权清晰，同时给主体最大的自由。比如说农民种什么，过去是政府限制的，现在你没这个权了，企业生产什么，政府也不管了，当然垄断性的除外。比如我们常德烟厂一年生产多少大箱，国家是管住的。
④反垄断的自由竞争原则。
垄断有自然垄断，技术垄断和行政性垄断。现在老百姓意见比较大的，主要是行政性垄断。就是行政权力引发的经营性垄断。比如：①实业垄断。象金融、电信、航空、电力、石油、烟草、铁路等，这些领域，是不放开的；②中介机构垄断。如律师事务所，会计事务所，不是有能力就能办，不是备案准入，而是审批准入。会计事务所由财政部垄断，律师事务所由司法部垄断。③精神产品的垄断。比如媒体。比如你想办个报纸，办个电视台，那是不允许的。④是地方封锁。不许别的地方的产品到自己这个地方卖。象湖北，一直就抵制湖南烟的进入。
⑤机会均等的公平公正原则。就是要坚持在信息资源、资金资源、政策资源等各种资源获取上的均等性。你们有些做过股票的人知道，机构操纵，内幕交易，就是优先获取信息资源的能力带来的，所以要加强监管。
⑥契约为基础的信用经济原则。
⑦维系有序性的法治原则。
⑧保障弱势的社会保障原则。
市场化改革，就是要坚持这些原则，在这些原则指导下建立市场经济制度。主要包括：反映市场经济内在要求的市场制度；收入分配制度，财产制度以及区域经济体制。我们说，我国市场经济体制的基本框架已经确立，就是讲在这些方面，基础性工作已经做得比较充分、比较扎实了。
二、社会体制方面的改革
经济体制、政治体制、社会体制，是既有区别又互相联系的，是关联度非常高的几个问题。特别是经济体制的改革，必然引发社会体制的变化。但是八十年代、九十年代，我们对这个问题重视不够。没有随着经济体制的改革而及时变革社会体制。因而出现了人们非常不满意的“看病贵”、“上学难”等一系列问题。从而在很大程度上引发了人们的不满。04年以来，对改革的反思、争议比较多，比如大家熟悉的“郎旋风”，张维迎的“零点方案”等等，为什么有那么大的反响，根源还在社会保障、社会公正等方面出现了问题。现在学术界喜欢讲“胡温体制”，“胡温新政”，坚持科学发展观，建设和谐社会，也体现了对社会体制改革的一种期望。
（一）关于医疗卫生体制改革
2005年7月，国务院发展研究中心一份《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》研究报告，引起了社会的高度关注和广泛讨论。报告最引人注目的结论是两点：第一，目前中国的医疗卫生体制改革从总体上讲是不成功的，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。第二，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。这样的报告，过去基本上是没有的。因为我们的文化背景主张中庸的，讲面子的，不管问题多大，还是要讲成绩是主要的，这样不留情面，直言痛斥，说明问题确实很大了。问题出现在什么地方？
1、公共卫生体系倒退。在某些公共卫生领域，一些卫生、健康指标在逐步恶化。改革开放以前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，一些对人民群众健康有严重威胁的重大疾病没有得到有效控制。据统计，中国目前有近500万肺结核病例；有艾滋病毒携带者80到150万，艾滋病感染和发病率呈明显上升趋势；全国还有1.2亿乙肝病毒携带者，6000万左右地方病患者。
2、公平性在下降。不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化，贫困阶层特别是一部分农村居民甚至连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。
3、效率也在下降。卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降，病床使用率也明显下降。
4、群众不满意度剧增。在最近媒体热议的医改话题时，有报道称，国内90%以上的受访者对医疗卫生状况不满，称医疗、教育、住房为“新三座大山”，“看病难、看病贵”的问题相当严重。据第三次全国卫生调查数据统计，我国居民平均每次门诊费用和住院费用从1998年到2003年分别上涨了57.5%和76.1%，都远远快于居民收入的增长速度。农民形象地说：“救护车一响，半头牛白养。”实际上救护车响的都是大病，半头牛是不够的。还有人说：“房改是把腰包掏空，教改是把两老逼疯，医改是提前给你送终。”这些牢骚反映了群众的不满。
虽然不能把对医疗卫生事业现状的不满意与改革划等号，但改革过程中确实存在很多问题，有许多教训值得汲取和深思。主要包括以下几个方面：
1、单一市场化导向改革倒逼医疗机构大搞“创收”。改革以前，在统收统支的财政管理体制下，医疗卫生体制完全依附于传统的计划经济体制，医疗卫生机构既不需要也不允许进行市场创收活动。但是，从上个世纪70年代末开始，以放权让利、分散决策和市场化为导向的经济改革在农业、工业和服务业领域中逐步展开，医疗卫生体制改革也一度简单沿袭了经济改革的思路和做法，即政府在财政支持上大步撤退，医疗卫生机构走向市场，八仙过海各显神通，自己养活自己。医疗卫生机构事实上已经和国有企业一样成为自负盈亏的经济实体。
但另一方面，从医疗卫生机构的组织方式来看，在行政管理的权限上，特别是管理人员的任免上，仍然保留着传统计划经济体制下高度集中的痕迹。这种二元化的混合体制造成了中国医疗卫生机构的独特行为方式，即一方面在资金来源上具有很强的创收动力，但另一方面在资金的使用上则偏好对基本建设的投资，热衷于搞医院达标升级，而忽视从正当途径对医疗人员的劳务进行合理补偿。因此，不仅导致医疗卫生机构的管理层，而且医疗服务人员个体都产生了强烈的创收冲动。
2、改革中缺乏总体设计，方向不明确，要害没抓住。医疗改革中一直强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。鉴于我国国家投入能力并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。其实，在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义上讲，应该是“抓小放大”而不是“抓大放小”。
目前医疗服务领域存在要害的问题是：医生、医院、药品和检查已经形成了四位一体的一元化经济利益共同体。在经济发达国家和其他许多不发达国家里，医生、医院、药品销售和化验检查划分为相互独立的经济实体。医生只能通过提供医疗服务获得服务费支付，而不能从病人住院、使用药品和进行化验检查中获得任何经济利益。在这种市场划分下，即使医生具有创收动力，其创收的途径也局限在本身的医疗服务领域，对病人的影响相对有限。而在我国，医生可以通过让病人多住院、多用药品和检查、使用昂贵的药品和检查，来谋取更大的经济利益。如果说，二元化的混合体制向医疗卫生机构和医务人员提供了强大的创收动力，那么，四位一体的一元化经济利益共同体就为他们提供了强大的创收手段。
3、有些改革在执行过程中出现偏差。比如从付费的角度看，存在过度“市场化”。在整个医疗服务的成本当中由个人现金支付的比例太高，而且过去20几年总的趋势是政府的比例逐步降低、个人支出的比例逐渐提高，这是不符合医疗卫生事业发展规律的，也是不能够持续的。同时，对医疗卫生服务领域的监管长期严重“缺位”。
医疗卫生体制改革是一项复杂的系统工程，牵涉到各类社会主体的切身利益，因此在改革的目标指向、原则思路和制度设计上彼此争论相当激烈，各自提出了形形色色的政策主张。目前有了一个大致走向。
——基本目标。建立惠及全体国民的卫生体系，保障每个人获得基本卫生服务，提高全国人民的健康水平。
——基本思路。就目前的情况看，有下面三点改革思路基本上得到了决策层和普通群众的认可与支持：
（1）促进医疗公平的改革思路。有的专家认为，医疗卫生体制当中要允许存在相当大程度的“大锅饭”和“平均主义”。我们搞了20多年的改革，费了很大的力气来打破大锅饭、打破平均主义，所以有时候感觉很难以接受这个说法。但是医疗卫生体制是很特殊的，必须强调公平性。所谓公平性，就是收入高的人要出钱给收入低的人看病，也可以说这是“大锅饭”、是“平均主义”。但是这个“大锅饭”和“平均主义”是必须的。
（2）遵循医疗卫生事业发展客观规律的思路。有的专家认为，不能把国有企业改革的那一套搬到医院里面去。医疗服务市场是一个信息高度不对称的市场，消费者没有能力对服务提供者所提供的服务的数量和质量作出充分的评估，市场机制没有办法来评估医疗机构的业绩。医疗机构的改革不能用改革国有企业的那一套，比如承包制、计件工资、产权改革。
（3）强化政府责任的思路。清华大学教授秦晖认为，现在的政府尚未摆脱“大政府、小责任”的历史背影。当医疗卫生服务满足不了民众日益增长的健康需求时，政府既没有及时地引入民间资本投资医疗卫生事业，也没有增加对公立医疗机构的财政补贴，而是鼓励医院自己创收，并出台以药养医的政策（国家规定，医院按批发价格购进药品后，西药可加价15%出售，中药加价25%～30%出售。售药收入归医院，并免征流转税和所得税）。这是一种典型的“放权弃责”的做法。长期以来，从供给方看，各级政府任由农村合作医疗体系解体、放弃社区医疗卫生网络的整合和建立，而是锦上添花地扩张城市中心医院；从需求方来看，政府基本只保证党政事业机关的公费医疗，即便是建立基本医疗保险制度，当时也是为了配套国有企业改革，让非国企就业群体补贴大面积亏损的国企。因此，公共卫生服务、基本医疗保障部分，属于公共产品和服务，政府必须承担起责任。
主要的政策措施：
第一，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。我国人口多、医疗卫生需求大、人均经济水平和财政收入水平低。这种基本国情决定了我国的健康保障制度必须从最基本的卫生保健入手。以人人享有基本卫生保健为目标，以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体，以政府筹资为主，为城乡居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。
第二，建设多层次的医疗保障体系。由于我国城市化水平低、居民收入差距大、农村人口和非正规就业人口多，在相当长的时期内，全国难以建立起统一的、城乡一体化的社会医疗保险制度，只能根据城乡实际情况和不同人群的收入情况，建立不同形式的混合型医疗保险制度。一是搞新型农村合作医疗，到2008年基本覆盖全体农村居民，并逐步提高筹资标准，增强保障能力；二是扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面，尽快覆盖到城镇正规就业人员；三是采取政府补助与个人缴费相结合的办法，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险制度，为城市少年儿童、非就业人口、低保人群和进城务工农民等，提供大病医疗保险；四是完善城乡社会医疗救助制度；五是积极发展商业医疗保险，满足中高收入群体的医疗保险需求。
第三，建立国家基本药物制度。其核心内容是：国家按照安全、有效、必需、价廉的原则，制定基本药物目录；政府对国家基本药物的生产、采购和配送实行必要的指导和干预，并逐步规范同种药品的名称和价格，保证基本用药。简单地说，就是药品的生产、流通只能搞半市场化，不能搞全市场化。
第四，建立规范科学的公立医院管理制度。主是要把营利性和非营利性分开，财政多给一点，管理规范一点，维护非营利性医疗机构的公益性质。但是这个改革也比较难，在西方国家，公立医院是服务水平相对差一点的，为多数老百姓服务的医院，有钱人要享受好的医疗服务，就到私立医院，收费高，服务也好，这是符合规律的。在我们国家，越是大医院、好医院越是国家的，有钱的没钱的都要到这些医院来，为人民服务与为金钱服务发生了矛盾。过去我们的改革是“抓大放小”，其实，在医疗服务体系上，政府最需要确保的是初级卫生机构，而不是三级以上大型医院，从这个意义上看，应该“抓小放大”。
（二）关于社会保障体制改革
社会保障体制是一个大概念。象前面讲的医疗卫生体制，基本医疗保障，也是社保。总的看，我们曾经有一个比较规范的完整的社会保障体系，经转型期的改革变成了一个不规范、不完整的社会保障体系，现在正在向一个新的、更规范、更完整的社会保障体系迈进。这与整个中国社会经济的转型是吻合的。去年，十六届六中全会，提出了一个目标要在2020年基本建立起覆盖城乡居民的社会保障体系，那时候，我国的社保体系就是全世界最大的社保体系。总的讲，我国的社会保障已经完成了从计划经济的社会保障向市场经济转变过程中的很多艰巨任务，包括国民的社会保障观念发生了转变。原来的社会保障体系可以概括为“国家负责、单位包办、板块结构、封闭运行、缺乏效率”；我们正在把它改造成一个“政府主导、责任分担、社会化、多层次”的社会保障体系。我们有过一些制度创新，并且新的制度也正在发挥着较好的效益，这是20多年来取得的成就。但总的说来，人民对中国的社会保障改革并不是很满意，中国的社会保障改革已经滞后于经济和社会发展的需要，我们现在依然面临着很多问题。
1、社会保障覆盖面过小，保障功能差。目前，各项社会保险主要是在国有企业及城镇区县以上大集体企业中实行。区县以下小集体企业、乡镇企业职工和外商投资企业中方职工的社会保险很不健全；私有企业职工、个体劳动者和广大农民基本上还没建立社会保险。这种状况不适应我国多种所有制长期并存、共同发展的经济格局，不能对全部劳动者的基本生活提供保障，限制了劳动力在各种所有制生产单元之间的流动，阻碍了各种企业公平参与市场竞争。
2、社会保障城乡差别较大，公平性欠缺。对于农民的保障，我们长期有一个传统思路：一是靠土地，不搞私有化，不鼓励兼并，地在人在；二是养儿防老，所以农民特别看重儿子，农村计划生育政策，男孩女孩也不一样。农民没有国民待遇。直到2002年，我国才在农村推行社会养老保险事业，但覆盖面仍然很窄，且保障水平远不及城市人口。
3、国家和企业包揽较多，财政和企业负担较重。从我国现状来看，社会保障基金主要是由企业支付，部分由国家补充，个人很少交纳。现在情况好了一点，个人交的多了一些，国家财政的实力也强了，但历史欠账多，寅吃卯粮，要逐步化解。
4、政出多门，导致社会保障基金管理松散。目前，我国的社会保障事业仍采取多头分散管理的办法，参与社会保障基金管理的部门很多，除了财政部门，还有民政、卫生、人事、计划生育、劳动就业、保险公司及各企业单位。由于在筹资办法、政策规定等方面政出多门，部门、单位之间难以统一，协调困难，加之机构重叠，以致相互扯皮、相互掣肘的现象时有发生，最终导致社会保障基金管理混乱。正所谓“虱多不咬人，龙多不治水”。
我国社会保障体制改革的基本思路
——改革和完善我国社会保障体制的最终目标：建立适应社会主义市场经济体制需要的, 覆盖全体社会成员的，独立于企业事业单位之外、资金来源多元化、保障制度规范化、管理和服务社会化的社会保障体系。
在确定最终目标的基础上，还应根据我国经济社会发展进程拟出阶段性目标：近期目标可以是低水平、多层次，但应无漏洞，保证人民在遭遇困境时免于绝望；中期目标应是体系完整、覆盖全民、水平适度，以不断增进国民福利；长期目标则是制度统一、覆盖全民、推进社会公平，最终实现整个社会的和谐、健康发展。
推进的具体措施大致有：
1、加快社会保障法制建设。目前正在研究出台《社会保障法》。包括公民社会保障的基本权利法案和各项专门的社会保障法案。有了这个法，我们公民的社会保障就不是哪个人发不发善心的问题，而是有法可依，非保不可。
2、扩大社会保障制度的覆盖范围。一是扩大到城乡各类职工，使全体劳动者都能依法享受社会保险，这是维护劳动者合法权益的基本要求。另一个是尽早地把占我国人口绝大多数的农民纳入社会保障体系之中。
3、学习西方发达国家的先进经验，开征社会保障税。
4、加大财政支持力度，进一步完善社会福利制度。财政投入主要包括：一是增加对社会保险的补助支出；二是增加社会福利、社会救济、社会优抚的投入；三是制定财政等各种优惠政策，鼓励社会力量参与社会福利、救济和优抚事业。
5、不断强化社会保障的社会化管理。社会化管理的重点是养老保险中企业退休人员的管理服务，其方向是退休人员与原企业相分离。当前社会化管理服务的首要任务是改基金的差额发放为全额缴拨，并实行养老金的社会化发放，即由社会保障机构统一负责，通过银行、邮局、社区和其他中介机构，直接把养老金发到退休人员手中。在养老金社会化发放的基础上，要逐步使退休人员与企业相分离，按照属地化管理的原则由社区组织管理。
6、进一步健全商业保险制度，充分发挥商业保险等其他保障机制的作用。积极鼓励发展商业保险，为富裕起来的国民提供更高层次的保险需求。
（三）关于教育体制改革
改革开放以来，我国教育事业有了长足的发展。九年义务教育基本普及，全国的青壮年文盲基本消除；中等教育结构趋于合理；高等教育大发展，初步形成了多种层次、多种形式，学科门类基本齐全的高等教育体系；学前教育和成人教育的成绩显著，民族教育和特殊教育发展也很快。我国已基本形成了一个比较完整的教育体系。但是，纵观我国教育改革发展历程，现有的成就更多地体现在“量”的扩张上，在“质”的提升上却乏善可陈，进展不大，目前教育依然是引起社会广泛关注、争论和批评的领域。特别是对教育公平问题，教育事业的所谓“产业化”问题，教育质量和人才的现实需求矛盾等方面，议论是比较多的。
推进教育改革，目前主要的思路是：
（1）深化教育管理体制改革。长期以来，在高度集权的计划经济体制下，学校成为一个行政组织，官本位思想、等级观念、长官意志根深蒂固，学校一味跟着政府走，跟着权力走。尤其是大学，长期处于政治化的大环境中，行政化的小环境中，导致不同程度地缺乏学术批判和学术精神，缺乏学术自由和学术民主，缺乏办学的独立性和自主性。为此，必须彻底改变传统的行政化的学校制度，通过政府教育管理权的下放，落实学校办学自主权，以恢复教育的活力、创造力和多元化，实现学校的自主性和管理的民主化。
（2）加快招生考试制度改革。现在招生考试是教育的“指挥棒”。特别是高考，现在改革的呼声很高，但要大改也不容易。总的方向是考试的科目和内容应进一步加强对实践能力、创新精神和综合素质的考查。逐步建立具有多种选择的、更加科学和公正的高等学校招生选拔制度。当然也不能取消考试，客观地讲，考试，特别是高考还是严格公正的。现在全国有两个考试是比较严肃公正的，一个是高考，一个是公务员考试。如果考试不搞了，分数不起作用，素质又不好评判，写条子入学，那腐败只会更严重。老百姓的子女就学的机会，读好学校的机会会更少。但是义务教育阶段取消升学考试，免试就近入学的制度。
（3）推行科学的教育评价制度。现在中学主要是看分数、看升学率，大学是看论文。这个不全面。
（4）建立教育与社会实践相结合的制度。过去实行“半工半读”，学工、学农又学军，社会活动时间太多，走了极端，并不好。现在关起门读死书，又走向另一个极端。我们看初中课本、高中课本，一块一块的大砖头。其实连大学生，大学教师，我们中学的科任教师，也没有掌握那么多，你看中学的历史、地理、生物，很多是专家也记不住的，也是不需要记的。有的是绕圈子。
（5）建立终身学习制度，构建学习化社会。我们常德现在在创建学习型城市，有一点形式主义，有的是走过场，不过开卷有益，鼓励学习总是有好处。
（四）关于行政管理体制改革
从改革开放到现在，越来越多的人认识到，我国经济、社会、文化等领域的改革活动能否成功地向纵深推进，归根结底取决于行政管理体制改革的成效，因为在现实生活中，行政管理体制改革的滞后已在相当大程度上制约了其他改革的顺利推进。中国（海南）改革发展研究院设计的《2006’中国改革调查问卷》结果显示，52.30%的专家认为2006年行政管理体制改革基本没有进展；79.78%的专家认为事业单位改革的全面推进有赖于行政管理体制改革；58.99%的专家认为行政管理体制改革应成为2007年改革的重点。
与建设服务型政府的目标和要求相比，现行行政管理体制存在的主要问题是：
1、政资、政企、政事、政社不分的问题仍然比较突出。政府仍然过多地承担了投融资主体的角色。市场在资源配置中的基础性作用尚待有效发挥。政府承担了许多专业性、技术性的公共服务，包揽了过多的社会事务。有人作了一个统计，中国的行政成本高居世界第一。1978年到2003年，25年，中国的财政收入从50 亿增长到3万亿，增长28倍，行政费用从50亿增至7000亿，长了87倍，行政支出占财政总支出比重，2003年达19%，大大高于日本2.38%，英国4.19%，韩国5.06%，德国6.5%，美国9.9%。
2、行政管理效能低下，执行力较差。政府部门设置上下对口、趋同化现象严重。上下级行政机关之间事权不清，职能重叠。行政管理事务分工过细，有关部门职能交叉、相互扯皮仍很严重。行政执法队伍过多、过滥，执法力量分散，执法扰民现象比较突出。在政府部门职责配置上，决策与执行没有分开，政府部门自我设定权力现象普遍。现在有一个情况，一个部门自我设立的权力越多，必然工作干得多，好象还很积极，还经常受到表扬，还美其名曰“创新”，其实政府工作主要是坚持依法行政，而不是“创新”，大家都“创新”，打着“创新的旗号为自己揽权，是非常有害的。
3、政府利益部门化突出。权力部门化，部门利益化，利益法定化。
目前，我们在行政管理体制改革上，重点在考虑这么几件事：
1、积极推进政企、政事、政府与市场中介组织分开。主要是：进一步缩小政府承担事务的范围，把与政府性质及职能不相符的事务一律交给企事业单位和市场中介组织；强化制度约束与责任追究，严格制约政府部门对企事业单位和市场中介组织的经营活动和具体业务的直接干预；清理、回收不宜由事业单位承担的行政事务，恢复事业单位的本来面目；进一步推进政资分开，直接或间接割断政府干预企事业单位生产经营与具体业务的资产纽带。
2、继续搞好行政审批制度改革。一是缩小范围，不该审批的就不再列入审批了，其实很多审批，也不是在为国计民生把关，目的还是搞点钱；同时也要进一步改善审批方式，积极实行核准和登记备案制度，简化审批程序，切实保障各类审批方式的便利性和效率性。
3、进一步深化政府机构改革。一是优化同级政府组织结构。加强和完善从事经济调节和社会管理的机构，撤销直接从事或干预微观经济活动和社会事务的机构；明确职责分工，整合分散在不同部门的相同行政职能，消除交叉重复；规范各类领导小组和协调机构，一般不设实体性办事机构。二是理顺上下级政府机构设置。合理划分中央和地方经济社会事务的管理职权。三是着手减少行政层级。适应政府职能不断转变、统一市场逐步推进、经济一体化深入发展以及交通、通讯等基础设施明显改善的要求，着眼于提高行政效率、降低行政成本，积极进行省直管县、乡镇机构改革等探索，逐步形成科学的行政层级构架。
4、着力完善行政干部选拔任用制度。
5、加强政府重大事项决策机制建设。建立重大事项决策调查研究制度，涉及经济社会发展全局和群众切身利益的重大事项，经过实际调查研究后再纳入决策程序；推行政务公开，实行重大决策事项公示、听证和专家咨询制度，完善政府新闻发布制度和信息披露制度；建立健全行政问责制，严格实行重大决策失误引咎辞职、经济赔偿和刑事处罚制度。
6、加快政府管理法制体系建设。就是要规范政府的行政活动，特别是要健全涉及机构编制、职责权限、行为方式、奖励处罚等方面的法律法规，强化对政府行为的监管。过来我们讲，以法治国。主体是谁？是政府，法律是手段。是政府手里拿着法律来治人。现在要变过来，依法治国，把宪法和法律本身当作主体，法律要管人民、管社会，也要管政府。这样的体制改革、社会转型才是健康的、正义的，经得起历史检验的。
（作者系市委副秘书长、政研室主任）
